Специалистам и студентам

Опрос. Техника используется в первую очередь для того, чтобы выявить те моменты, которые могут оказаться важными с клинической точки зрения. Вопросы провоцируют мыслительную деятельность Взрослого в пациенте и в этом отношении походят на конфронтацию; они также сиг анализируют ему, в каком направлении должен двигаться терапевт. Родитель пациента может уклониться от ответа, используя для этого догмы, клише, предупреждения или, превратно поняв терапевта, примкнуть к нему через самоуничижение или сверхотрицание. Ребенок пациента может жалобно или умоляюще сказать правду или может попытаться затеять игру, отвечая приблизительно, уклончиво, парадоксально или лживо.

Используется опрос, когда есть уверенность в том, что будет отвечать Взрослый пациент. Не используется простые вопросы, если есть вероятность, что ответит Родитель или Ребенок пациента. Иногда используется опрос, чтобы проверить, из какого именно эгосостояния ответит пациент, или чтобы выяснить, как будет пациент отвечать на этот вопрос. Предостережение: не стремиться собрать больше информации, чем это необходимо для ближайшей цели, иначе может оказаться, что пациент охотно примется играть в «Психиатрический Анамнез». Спецификация — это некое заявление терапевта, в котором категоризуется определенная информация. Оно может иметь характер подтверждения, приблизительно соответствующего высказываниям терапевта в «недирективной» психотерапии; или же характер информативного сообщения. Цель спецификации — зафиксировать определенную информацию в сознании и терапевта, и пациента, чтобы в дальнейшем можно было использовать ее в более решительных терапевтических воздействиях. Влияние, оказываемое при этом на пациента, сходно с влиянием опроса: Взрослый — «Это интересно, я об этом не задумывался»; Родитель — «Это очень наивно» или «Смешно сказать»; Ребенок — «Вы опять правы» или «Не совсем». Используют спецификацию, когда терапевт предвидит, что спустя некоторое время пациент будет отрицать свои слова, или же в качестве подготовки к объяснению. Не используют спецификацию, если она может испугать Ребенка пациента. Иногда используют спецификацию, чтобы выяснить не является ли пациент отъявленным хитрецом, или чтобы понять, как далеко терапевт может зайти, не пугая его Ребенка. Предостережение: не давать спецификацию того, что на самом деле еще не уточнено, иначе у пациента может возникнуть желание поиграть в «Психиатрию Психоаналитического типа».

Конфронтация. При конфронтации терапевт использует ранее извлеченную и специфицированную информацию, чтобы своим указанием на непоследовательность привести в замешательство Родителя, Ребенка или контаминированного Взрослого пациента. Пациент приходит в возбуждение, психика его утрачивает равновесие, и все это может вызвать перераспределение катексиса. Если в результате этого перераспределения неадекватное эго-состояние, активизированное в настоящий момент, только усилилось, значит, конфронтация осуществлена не вовремя или не удачно сформулирована. Здесь терапевтическая цель всегда заключается в том, чтобы катектировать свободный от контаминации участок Взрослого пациента; задумчивое молчание или пришедший вместе с инсайтом смех будут свидетельствовать, что цель достигнута. Задумчивое молчание представляет собой нестабильное состояние, которое может разрешиться двояко: терапевтически — т.е. пациент сможет отказаться от своей прежней позиции, или же анти-терапевтически — пациент возвращается в исходное неадекватное эго-состояние и демонстрирует защиту или гнев, при этом может использовать активированного Взрослого как соучастника. «Инсайтный» смех, с другой стороны, патогномичен для явного смещения катексиса, при котором высвобождается психическая энергия, раньше использовавшаяся для поддержания той самой непоследовательности, против которой направлена конфронтация; следовательно, такой смех свидетельствует о терапевтическом успехе.

Для Ребенка пациента конфронтация может выглядеть как некий ход Родителя в игре, вызывающий защитные реакции, усвоенный в раннем возрасте. Для Взрослого она может быть своего рода интеллектуальным вызовом, который он- принимает с благодарностью. Родителю она может показаться покушением на его авторитет. Используется конфронтация, если пациент явно обманывает или дурачит терапевта или если терапевт абсолютно уверены, что сам пациент не способен уловить эту не последовательность. Не используется конфронтация, когда есть соблазн почувствовать себя более сообразительным, чем пациент, так как в этом случае терапевт, вероятно, попадет в ловушку. Если терапевт начинает конфронтацию с Родительского "Но...", то пациент обязательно перехитрит.

Иногда используется конфронтация, если пациент, играет в тяжелую форму Тупицы, вынуждает терапевта к ней, - чтобы выяснить, почему же он так упорно хочет от терапевта именного этого. Предостережение: не путать законную конфронтацию с игрой в «Критику»: «Скажи мне, что ты чувствуешь, и я тебе скажу, почему это неправильно». Обьяснение — это попытка терапевта усилить, деконтаминировать или переориентировать Взрослого пациента. Пациент может ответить либо из эго-состояния Родитель, либо из Взрослого. Если откликнется Родитель, то, скорее всего, здесь вмешивается Мать пациента, чтобы помешать ему установить непосредственный контакт,с терапевтом, как она вмешивалась, когда пациент в детстве разговаривал с семейным врачом; при отклике Взрослого пациент использует свой интеллект; при отклике Ребенка — он интеллектуализирует. Нужно очень ясно осознавать различие между «использованием своего интеллекта» и «интеллектуализацией». Иной раз, когда на самом деле пациент использует свой интеллект, терапевт может сослаться на то, что этого никогда не случалось, и назвать происходящее интеллектуали зацией. Особую гордость и терапевт, и пациент будут испытывать, если смогут четко развести эти понятия. Используется объяснение при каждой возможности, когда пациент готов к нему и его Взрослый слушает терапевта. Ое используется объяснение, если пациент настойчиво возражает, загоняет терапевта в угол или ставит капканы.

Иногда используется объяснение, если пациент колеблется между желанием играть в игры и быть самим собой, особенно если тема разговора попадает в сферу интеллектуальных интересов Взрослого. Предостережение: объяснения терапевта должны быть как можно более сжатыми и четкими — одно, два простых повествовательных предложения, иначе терапевт окажется втянутым в игру «Психиатрия -TA».

Иллюстрация — это короткая история, аналогия, сравнение, которая следует за успешной конфронтацией с целью усиления последней и смягчения ее возможных нежелательных последствий. Опрос, спецификация, конфронтация и объяснение — все это разные виды вмешательства. Иллюстрация — это нечто большее, это своего рода вклинивание, т.е. попытка терапевта поместить нечто между Взрослым пациентом и его другими эго-состояниями, чтобы сделать взрослого более устойчивым и затруднить соскальзывание пациента в эго-состояние Ребенка или Родителя.

Иллюстрации можно классифицировать по времени использования как непосредственные и отсроченные; как правило, если конфронтация успешна, о чем свидетельствует инсайтный смех, непосредственная иллюстрация дается немедленно. В этом случае она может вызвать еще больший смех, высвобождая еще большую энергию, которая прежде была связана с разоблаченной теперь не последовательностью; в действительности иллюстрация расшатывает внутреннюю организацию пациента и тем самым облегчает реорганизацию той или иной области. Отсроченная иллюстрация дается спустя некоторое время после исходной конфронтации — от 10 минут до 10 недель. Если конфронтация была успешной, пациенту предоставляется больший или меньший промежуток времени для освоения новой позиции, и затем иллюстрация дает ему дополнительный импульс в желательном для терапевта направлении.

Ио свое локализации иллюстрации делятся на внешние и внутренние. Тема внешней иллюстрации — внешнее окружение; следовательно, по своей природе это намек или аналогия. Внутренняя иллюстрация — это обычно сравнение, поскольку она относится к другим членам группы, но может также принимать форму аналогии или эпиграммы. Очевидно, что внутренние иллюстрации требуют значительного технического мастерства; они образуют прямые трансакции с тем пациентом, с которым ведется диалог, и косвенные трансакции с другим пациентам или пациентами, о которых идет речь. Следовательно, они являются одновременно и экономичными, и убедительными. Они должны быть своевременными как для того пациента, к которому непосредственно обращены, так и для того, которому они адресованы косвенно. Терапевт может выбрать одно из трех: если была конфронтация в диалоге с Сашей, он может сказать, что тот похож на Надю; или он может переключиться на Надю и сказать ей, что она похожа на Сашу; или же он может обратиться ко всей группе и высказаться, не называя конкретных имен. В связи со всеми этими сложностями начинающему терапевту рекомендуется как следует познакомиться с действием внешних иллюстраций, прежде чем начинать использовать внутренние.

Иллюстрации должны быть юмористическими или по крайней мере, живыми, а кроме того, они должны быть понятными и для Ребенка, и для Взрослого пациента; следовательно, их надо облекать в такие слова, которые понял бы смышленый пятилетний ребенок. Они не должны включать латинские слова или выражения. Можно использовать разговорные и жаргонные выражения с тем, чтобы осторожно выяснить степень щепетильности Родителя.

Для ребенка иллюстрации весьма соблазнительны, поскольку они означают свободу от Родительских ограничений — возможность свободно смеяться, освобождение от всякого буквализма; они также дают разрешение на творчество. Взрослому они тоже доставляют удовольствие своей меткостью и экономностью. Они могут вызвать некоторую обиду в Родителе в силу своей очевидной привлекательности для Ребенка, и с этой обидой рано или поздно придется иметь дело. Если иллюстрация несвоевременна или неудачно выражена, то она может вызвать обиду и в Ребенке, задев его чувства; в особенности это касается людей, собирающих обиды, несправедливости или какие-либо свидетельства своей не полноценности. В таких случаях пациент вместо того, чтобы присоединиться из своего эго-состояния Взрослый к смеху Взрослых других членов группы, интерпретирует этот смех из эго-состояния Ребенок как Родительский и пользуется возможностью обидеться на него. Неосторожные иллюстрации могут также вызвать у Ребенка депрессию, поскольку они несут угрозу той защите, которую дает ему его Родитель.

Использовать иллюстрацию, когда терапевт уверен, что его слушает, Взрослый пациент, что его экспрессивный Ребенок сможет услышать терапевта, что его Родитель не возьмет верх и что выбранная иллюстрация будет тут же воспринята в своей не посредственной связи с предшествующей успешной конфронтацией.

Не использовать иллюстрацию, если терапевт имеет дело с самодовольным или дотошным Родителем или Ребенком, ищущим оправдания своего чувства отчужденности. Не используйте ее для поднятия собственного чувства самоуважения, демонстрируя свою сообразительность или поэтичность. Не используйте ее, пытаясь выправить неудачную конфронтацию или пока не почувствуете, что каждый пациент в группе подготовлен к ее принятию или .что терапевт готов иметь дело с последствиями ее неприятия. Если творения терапевта удачны, то разделить удовольствие от них с пациентами не только позволительно, но желательно; только прежде убедитесь, что пациенты первыми начали смеяться вашей шутке.

Иногда использовать иллюстрацию, чтобы показать, что торжественность не относится к числу необходимых условий терапии, или чтобы проверить продвижение в терапии самодовольного или дотошного пациента.

Предостережение: надо помнить театральное правило: актер не должен оставаться на сцене слишком долго. Терапевту же лучше вообще не высовываться, чем ляпнуть неудачную шутку. Подтверждение. После того как терапевт предпринял ряд мер для стабилизации Взрослого пациента, он ожидает поступления от пациента некой информации, которая позволит подтвердить проведенную ранее конфронтацию. Благодаря этому можно будет укрепить границу между эго-составляющими пациента. До сих пор Ребенок пациента отказывался лишь от своей непоследовательности, причем весьма не охотно, так что он будет пытаться спасти и сохранить хотя бы часть ее в какой-либо скрытой форме. Бдительный терапевт поймет, что происходит, и встретит новое выступление Ребенка новой конфронтацией.

Предполагается, что Ребенок пациента при сильном нажиме может перехитрить самого проницательного терапевта. Если информация, несущая подтверждение, слишком очевидна, терапевту следует задать вопрос: почему пациент позволяет себя разоблачать? Может быть, это его родитель предает Ребенка? Или Взрослый уговаривает Ребенка рассекретиться? Или это Ребенок продолжает свою игру с целью «спасти лицо», хотя и упрощает ее для терапевта, надеюсь, что его спасут подобно тому, как мальчуган попискивает из своего укрытия во время игры в прятки, помогая себя обнаружить?

Родитель пациента может воспринять подтверждение как аргумент в пользу своего мнения,. что Ребенку нельзя доверять. Если это случится, Ребенок почувствует, что терапевт заманил его в ловушку, и обидится. Для Взрослого подтверждение служит источником силы благодаря своей логике. Для Ребенка оно может быть одновременно и возбуждающим и успокаивающим воздействием, вселяющим уверенность, так как терапевт при этом демонстрирует силу и пристальное внимание, что внушает Ребенку доверие.

Используют подтверждение, если Взрослый пациент достаточно окреп, чтобы помешать Родителю использовать это вмешательство против Ребенка, а Ребенку — против терапевта. Не используют подтверждение, если исходная конфронтация или последовавшая за ней иллюстрация были неудачными; или же если пациент противиться, загоняет в угол, ставит капканы; или же если у вас при этом возникает ощущение самодовольства. Нельзя цепляться, приставать, изводить пациента своим подтверждением, пока не будет твердого убеждения в том, что он сможет вытерпеть это. Иногда используют пробное подтверждение, чтобы выяснить, какой будет реакция пациента, или в качестве косвенной трансакции, чтобы проверить реакцию другого пациента, или чтобы косвенно воздействовать на него, или чтобы прояснить его отношение с тем пациентом, к которому обращается терапевт. Предостережение: терапевт должен остерегаться игры в «Психиатрию Психоаналитического Типа».

Интерпретация. Все, что делалось до сих пор, имело своей главной целью катексис и деконтаминацию Взрослого. Если это успешно осуществлено, пациент имеет в своем распоряжении сильного, четко очерченного и компетентного Взрослого, тогда как воздействие на Ребенка осуществлялось лишь побочным образом, мимоходом. Теперь же у терапевта имеются три возможности. Он может кристаллизовать ситуацию и предложить пациенту немедленное. снятие симптомов и социальный контроль, что является окончательным этапом ТА в чистом виде. В этом случае пациенту может стать «лучше», и это улучшение будет продолжаться до тех пор, пока он сможет сохранять контроль Взрослого над Ребенком, который все еще прибывает в замешательстве. Вторая возможность отложить кристаллизацию до тех пор, пока Ребенок не избавится от замешательства с помощью психодинамических интерпретаций.

Аналогичную цель преследует терапия в рамках ортодоксального психоанализа. Третья возможность представляет собой комбинацию первых двух: сначала пациент достигает улучшения посредством установления контроля Взрослого, а затем, когда этот контроль будет устойчивым, можно начать выводить Ребенка из его замешательства. Любопытно, что пациент соглашается работать над любой из трех возможностей. Он охотно направит свои усилия, согласно предложению терапевта, на дальнейшую стабилизацию и упорядочение Взрослого. Или же, если терапевт скажет, что он не сможет выздороветь до тех пор, пока не будут проанализированы первоисточники его проблем, он любезно отложит выздоровление до «завершения» своего анализа. А если терапевт предлагает сначала достичь излечения, а затем проанализировать глубинные конфликты, пациент также уступит, при условии, что он соответствующим образом подготовлен и согласен отказаться от тех преимуществ, которые дает ему болезнь. Опыт говорит в пользу последней альтернативы, если на пациенте лежит ответственность за воспитание детей, поскольку в этом случае у детей будет «здоровый» родитель на протяжении всего периода аналитической работы. В противном случае — при более неспешном подходе — решающее улучшение наступит после проведения анализа, а не до него, так что дети будут страдать на протяжении нескольких месяцев или лет, пока лечение не окажет достаточно выраженного воздействия на отца или мать.

Со структурной точки зрения, чтобы прояснить отношения между тремя эго-состояниями. Все, что было сделано до сих пор, структурно ориентировано на возрастающий катексис Взрослого, уточнение и укрепление его границ и деконтаминацию его от «примесей» Ребенка и Родителя, так что в терапевтической ситуации Взрослый, будучи крепким и стабильным, неколебимо занимает ведущую позицию. Благодаря этому в конечном итоге у терапевта появляется некий объективный и логичный собеседник, В ходе этой процедуры хватка Родителя по отношению к Ребенку также до некоторой степени слабеет, так что Ребенок уже более склонен прислушиваться не только к новым Родительским фигурам, излагающим новые точки зрения, но и к своему собственному Взрослому. Однако в некоторых отношениях Ребенок остается все столь же неупорядоченным, как и в самом начале работы.

И структурном плане интерпретация имеет дело с патологией Ребенка. Ребенок представляет терапевту свой прошлый опыт в закодированной форме, а задача терапевта — раскодировать и обезвредить его, выправить искажения и помочь пациенту перегруппировать его опыт. Здесь наиболее пенным союзником является свободный от контаминаций Взрослый. Родитель искушает пациента игнорировать интерпретации, Взрослый пристально изучает интерпретации и проверят их с точки зрения реальности. Ребенок старается их отклонить, поскольку они несут угрозу лишиться не только всех видов поощрения со стороны бдительного Родителя, но и его защиты. Наиболее типична такая ситуация, когда Взрослый терапевта в паре со Взрослым пациента выступает против пары Родитель-Ребенок пациента. Поэтому, чем отчетливее и сильнее катектирован Взрослый пациент, тем больше шансов на успех. То же самое можно сказать про Взрослого терапевта. На каждом шагу Ребенок должен выбирать, нарушить ли ему требования Родителя и тем самым отказаться от старых способов получения поощрений, или же нарушить требования терапевта и тем самым отказаться oт возможности получения новых поощрений.

Использовать интерпретацию там и тогда, когда Взрослый пациента на стороне терапевта; когда терапевт не противостоит прямо Родителю и не требует слишком большой жертвы от Ребенка, не пробуждает в нем слишком сильного страха перед возмездием или уходом Родителя. «Слишком» означает, что жертва вместе со страхом перевесят то, что Взрослый пациента и терапевт смогут пообещать Ребенку в обмен на принятие вашей точки зрения, новой для пациента, вместо старой.

Использовать интерпретацию, когда Взрослый пациента не занимает контролирующей позиции, или не подготовлен должным образом, или не на стороне терапевта, или если в терапевте говорит не Взрослый, а Родитель или Ребенок.

Иногда использовать интерпретацию, чтобы проверить, не играет ли пациент в «Психиатрию» или как последнее отчаянное средство в надежде, что когда-нибудь, спустя много времени после окончания терапии, пациент все же перестанет отворачиваться от нее с сумеет ее использовать.

Предостережение. в некоторых случаях сам терапевт более, чем пациент, склонен к интеллектуализированию вместо разумного использования своего интеллекта.

Кристаллизация. Техническая цель ТА — привести пациента в некое состояние, когда кристалл изующие высказывания терапевта станут действенными. Кристаллизация — это формулирование позиции пациента Взрослым терапевта, обращенное к Взрослому пациента. На этом, с финальной интерпретацией или без таковой, ТА завершает свою работу. ТА стремится не «оздоровить» или «вылечить» пациента, а довести его до такого состояния, когда он сможет пользоваться эго-состоянием Взрослый по своему выбору, чтобы выздороветь. Терапевту в экзистенциональном смысле безразлично, что именно выберет пациент; все, что он может, — это дать пациенту возможность такого выбора. Однако нет никакого смысла скрывать от пациента, что собственные убеждения терапевта — на стороне здоровья и здравомыслия; он может даже посоветовать пациенту выбрать выздоровление, но будет ли этот совет принят, зависит от пациента. Если терапевт выйдет за рамки чисто профессионального совета, он займет Родительскую позицию и «выбор» пациента уже не будет выбором Взрослого, а станет актом послушания или бунтом Ребенка. Такого рода выбор — это, скорее, разрешение, резолюции а не решение, а, как всем известно, резолюции принимают для того, чтобы их нарушать; только решения Взрослого принимаются, чтобы выполнить.

Следуя этой логике, правильный ответ на вопрос пациента: «надо ли мне выбрать выздоровление?» будет: «Нет». Если терапевт ответит: «Да», тогда решение пациента перестанет быть его собственным, а единственное независимое и самостоятельное решение, которое он может принять, — это не выздоравливать, Но все изложенное применимо лишь тогда, когда пациент в состоянии принимать Взрослые решения. Многие терапевты вообще не станут отвечать на такой вопрос, но это не всегда будет самое продуктивное терапевтическое решение.

Если пациент должным образом подготовлен предшествующим ходом событий, то его Взрослый охотно и с энтузиазмом примет кристаллизацию. Она будет воспринята как нечто «ожиданное», как профессиональное сообщение от Взрослого терапевта, что теперь пациент способен выздороветь, как нечто такое, о чем он сам не всегда компетентен судить. Это извещение — то единственное, за что, собственно, терапевт получает деньги; он делает это заявление на основе клинической оценки и своего опыта, что и составляет его специфическое преимущество перед любым не профессиональным советчиком.

На этой стадии Взрослый и Ребенок пациента хорошо понимают друг друга, и Ребенок также примет кристаллизацию с благодарностью, но в тоже время с трепетом и, возможно, ностальгией, поскольку она означает бесповоротный отказ от старых путей и опробование чего-то нового, незнакомого и абсолютно непроверенного.

С чем Ребенок действительно расстается при выздоровлении, так это с Родителем, которому вся эта процедура причиняет обиду. Поэтому реакция Родителя на кристаллизацию может быть похожа на реакцию определенного типа матери, которой ее сорокалетний сын заявляет, что он, наконец, женится и будет жить отдельно. Она либо преследует виновника, либо становится беспомощным инвалидом. Искусный терапевт должен уметь справиться с разъяренным Родителем, на глазах у которого Ребенок ускользает в сторону выздоровления. Однако может сложиться трудная и опасная ситуация, если в качестве аргументов будут использоваться соматические симптомы. Это еще одна причина для того, чтобы принятие окончательного решения о выздоровлении возложить на пациента. Если его подтолкнуть, он может психологически выздороветь, но оказаться в постели со сломанной ногой или язвой желудка. Если же решение доверено пациенту, он сам почувствует, когда будет пора продвигаться вперед, и убережет себя от органических повреждений, Таким образом, терапевт сообщает пациенту, когда он готов к самостоятельному выздоровлению, но тот сам решает, когда же к нему приступить. Таким образом, трансактный анализ — это теория личности и система психотерапии, направленная на рост личности, изменение личности и аттитюдов, ведущее свое развитие из концепции Э. Берна. Трансактный анализ отвечает всем критериям усовершенствованного метода групповой терапии, а именно:

- система должна подходить как можно большему числу терапевтов;

- должна быть эффективной для возможно большего числа категорий больных;

- должна быть как можно более элементарной;

- должна соответствовать природным особенностям ее носителя, а не быть навязанной извне;

- должна отвечать критериям рационально, развивающей терапии.